经济观察网 记者 欧阳晓红
一
这是一个正在极速飙增的大市场，2020年的它可能会触及万亿级。
它的名字叫健康险（市场）。紧随其后的是“健康管理”——一个关乎健康险产业链上价值创造的核心所在，一种让资本欢喜又让资本忧的第三方健康服务。
就在11月12日，中国银行保险监督管理委员会公布《健康保险管理办法》（简称“《办法》”，并自2019年12月1日起施行。《办法》首次将医疗意外险纳入健康险范畴，至此，健康保险最重要的包含“医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等五类。亦是首次将健康管理以专章写入，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合。
此外，《办法》将健康险严格区分长短期限，长期健康保险是指超过一年或者短于一年但含有保证续保条款的健康保险，其中长期护理保险不得短于5年；短期健康险指一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
“医疗意外险可以纳入健康险类别”可谓《办法》的重要亮点，其他亮点诸如：“长期健康保险可进行费率调整、健康管理费用定价占比放开”；关键词则是“健康管理”。
而医疗意外保险是指“按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。”
就《办法》来说，一位健康险公司相关负责人告诉经济观察报，看起来监管更加严格，利好客户。费率调整来看，之前其实就是市场决定，但政策并不明朗，各家公司也不敢随意调整。《办法》出台后，定价权交予市场决定，利好保险公司，但客户是否接受，尚待考量。
中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮杨铮则表示，长期可调费的保证续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保险的保险公司，提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆，同质化等问题。
而保险期限和保险费用的相互制约，成为了此前医疗保险产品发展的桎梏。
健康管理来说，“客户市场并不成熟，但大势所趋；包括慢病管理，长期护理等也是未来方向，但似乎相关的国家政策并没有配套跟上。”上述健康险公司相关负责人说。
不过，“风口已来！”中信建投非银金融研究报告称，其认为，《办法》进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系的重要地位，强化了行业监管、指明了发展趋势，后续继续关注完善重大疾病定义、修订重疾发生率表、税优健康保险政策、保险业健康管理服务指引、长期护理保险试点等政策的颁布与实施。
广发证券认为，作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康险对完善我国医保体系建设、深化医药卫生体制改革、推动供给侧改革、促进经济提质增效有着及其重要的作用，是推进“健康中国”国家战略的坚实力量。
而老龄化社会渐进的当下，要实现健康中国的目标，离不开与医疗产业密切相关的健康险。9月29日国家二十一部委联合制定了《促进健康产业高质量发展行动纲要(2019-2022年)》，鼓励新型健康保险供给。
诸如此类，这些政策与新规彰显了健康险在我国多层次医疗保障体系中的重要角色。即有位才可能有为！尽管，就商业健康险自身的利润贡献（仅占全国医疗卫生总支出的6%）而言，以及从专业健康险公司的医疗管理能力来看，其与市场规模未必匹配，甚至中国的商业医疗保险与医疗服务体系还在脱钩。
追溯历史，即使健康管理被视为健康险的价值创造所在，外资巨头曾集结欲分羹中国TPA（第三方健康管理）市场；现在亦是如此，资本依然视其为未来的风口；与此同时，科技赋能之下，新型健康险也被赋予线上线下服务融合的新内涵、新意义。
就这样，在变与不变之间，健康险因时代使命、因市场需求而倍感荣耀与欢喜；但亦因尴尬现实与利润承压而难免忧伤……
二
变的是市场体量与需求。多个方面数据显示，2019年前三季度，健康险业务原保费收入达5677亿元，同比增长30.90%，占人身险总量的21.95%。过去5年，中国健康险保费收入复合增速高达37%
但十几年前的表现却颇为疲软。如，2007年健康险市场的总保费约384亿元人民币，约占当时整个人身险总量的7.6%，其时几年，该数字均在8%上下徘徊。
如此，健康险的保费收入增长可谓极速，2019年上半年超过车险成为第二大险种，专家预计，2020年健康险保费收入可能超过一万亿。就此，称“健康险”为风口并不为过，市场需求摆在眼前。
这种变化，其实早在外资健康险巨头的预期之中，只是它们大多未能坚持至今。那是2008年的春天，国际健康险巨头们不约而同地吹响了进驻中国健康险市场的“集结号”。像美国安森保险有限公司在北京设立代表处，德国健康巨头DKV筹备建立医院网络，瑞士再保险成立北京鹏瑞咨询服务有限公司等。
但瑞士再保险后来悄悄撤消了鹏瑞公司，当年曾经声势浩大进军中国健康险市场的美国健康险巨头维朋（Well-Point），在经营5年后，亦于2013年解散了其在中国的合资公司。就此，当时给出的一个业界说法是——国际巨头以TPA（第三方健康管理）方式试水中国市场的商业模式行不通。
今天呢？不变的可能是“TPA背后的尴尬现实”。诸如：中国健康险市场“以药养医”和 “医疗资源分布不平等，诸如医院系统、药房系统和医保系统等均有待打通；以及现有的7家专业健康险公司盈利不乐观、市场占比低的现状。
在中国，健康保险由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营；但行业集中度高，两家头部公司（国寿股份与平安人寿）健康险保费收入占市场占有率的34%。
《办法》出台之前，商业健康险分为“医疗、疾病、失能收入损失和护理”等四类保险，但现实是，健康险产品以前两类（医疗与疾病）保险为主，后两类（失能收入损失与护理）保险的供给严重不足。
健康险经营涉及“医、药、保、健”多个环节。关乎医疗服务、数据、健康管理等内容。
健康险的产品功能、服务、管理等相对繁杂，广发证券研报认为，这在公司内部会形成一个覆盖开发、销售、服务等内容的关于前、中、后台各部门的分工协作，其是保险公司内部的健康险链条。同时，保险公司需要与各领域的专业第三方合作，也产生了以保险公司为核心、以保险产品为纽带、第三方提供各项服务与支持的产业链，即健康保险产业的链条。
保险公司健康险链条是从经营角度对其一系列活动的总体概括，具体分为产品开发、渠道、承保、客户服务、理赔这五个环节。
但就健康险产业链来看，保险公司与医院、社保体系衔接不够紧密，影响风险控制能力。 正如，我国健康险报销采用第三方付费制度，基于此，广发证券认为，在医疗行为中，由于享受医疗服务主体的患者、提供费用补偿的保险公司与提供服务的医疗机构三方之间存在一定的利益冲突，医疗机构没有动力来减少医疗支出，往往容易过度医疗甚至保险欺诈的行为。
由于目前保险公司与医疗机构、社保体系之间衔接程度较低，且缺乏监督机制，保险公司很难监控被保险人的每一笔医疗费用是否应该发生，影响其风险控制能力，因此保险公司在产品开发时往往需要非常谨慎，一般不愿意涉足长期护理保险等风险控制难度较高的领域。
此外，健康险的销售渠道大致上可以分为个险、银保、团险和其他(包括网销、电销等)共四个渠道。通常而言，健康险条款设计复杂、专有名词较多、疾病定义等晦涩难懂，需要在专业技术人员的讲解辅助下进行购买。
而产业链也好，销售渠道也罢，无不显示，目前国情下，现阶段国内健康险经营的复杂性、或不可控性。
三
与之对应的是，保费高速增长似乎并未带来相应的健康险利润贡献，以及在医疗服务产业体系中相应的话语权。
多个方面数据显示，2019年1-8 月健康险实现原保费收入 4991 亿元，同比增长 31.5%；但同期的保险赔付支出 1430亿元，同比增速37.6%,，健康险保险赔付支出增速超过保费收入增速，利润明显承压。
“中国人身保险市场进入了以美国1945-1990年寿险行业发展的新趋势为代表的快速发展时代，但中国的保险深度及密度仍低于发达国家。”兴业证券分析师认为，目前，中国人身保险密度大致相当于美国 1978年的水平。
如广发证券研报所称，我国健康险行业起步晚、积累数据时间较短，且保险行业与医疗行业合作不密切，保险公司难以获得丰富的医疗基础数据，从而无法对健康保险产品精准定价，影响产品开发能力。即缺乏基础风险数据不利于产品的开发。“相关保险公司的定价与实际面临的风险产生背离，带来定价的隐患。”
此外，从产品附加服务来看，仍然以现金赔付为主，健康管理服务较少。广发证券研报指出，医疗保险以事后报销的产品形态为主，并缺乏管理式医疗带来的疾病和费用支出的有效管控; 尽管不少保险公司已在探索与医疗产业的深度结合，但要真正实现“保险+医疗”的管理式医疗模式尚有差距。包括“从风险管理角度来看，保险公司对医疗健康产业风险的认识较为匮乏，存在盲目销售。”
与此同时，较与传统寿险而言，上述研报认为，商业健康险具有自身特点，一是保险事故发生概率高，保险期间内可能多次发生;二是损害程度及情形多样，专业认定性强;三是涉及保险人、被保险人及医疗机构三方主体; 这些特点决定了商业健康险需要更加专业化的经营。目前我国现有的专业健康险公司数量为7家、市场占有率较低，盈利情况不容乐观，与其他保险公司相比，没有体现出经营健康险的专业性差异。
事实上，就此，《办法》鼓励保险公司加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。
银保监会人身保险监管部副主任刘宏健曾表示，保险业参与社会办医有利于形成合理的多元办医格局和医疗服务竞争机制，起到推动医疗技术发展、提升医疗服务质量的“催化剂”作用。同时，保险业参与社会办医也会对保险业自身的发展起到巨大的推动作用。
其实，“龙头险企在线上诊疗、健康管理、医疗机构合作方面早已着手布局，但保险公司在医疗付费体系中话语权仍然相对较弱，与医疗机构的合作仍然有探索空间，美国的‘管理式医疗’模式值得借鉴。”中信建投非银分析师认为。
以美国健康险龙头联合健康集团为例，其ROE长期高于同业。截止至 2018 年末,联合健康集团的总资产为 1522 亿美元，净资产为 543 亿美元。
联合健康集团的健康险业务主要可分为四个板块，包括 Employer & Individual(雇主和个人业务)、Medicare & Retirement（老年人及退休人员业务）、Community & State（国家医疗补助业务）和 Global（全球业务）。按收入来看，2018 年上述四大业务板块贡献的收入在健康险业务中的占比分别为 29.8%、41.1%、23.7%和 5.4%。
而Medicare & Retirement业务板块主要为 Medicare（老年和残障健康保险）的参与者和退休人员提供医疗保障，客户群体为 50 岁以上的老年人。据兴业证券观察，该业务也是联合健康健康险业务最重要的收入来源，且保持较高的增速。从 2010 年至 2018 年，Medicare & Retirement 业务贡献的收入从 340亿美元增长至755亿美元，年化复合增速高达10.5%，超过公司健康险业务总体的复合增速，因此在公司健康险业务中贡献的收入占比也由 2010年的38.3%上升至 2018 年的 41.1%。
事实上，对于健康服务的定位，很长一段时间，国内人身险公司都把其定位成纯辅助业务，而联合健康集团在此基础上，还通过相关业务有效的控制和降低赔付成本，此外自身还通过多种形式贡献可观的营收和利润。
据杨铮介绍，在发达保险市场，健康险尤其是医疗险是保险市场的重中之重。目前，中国健康保险市场的主体是疾病保险产品，其保费占比超65%。
但是，“从客户保障和需求而言，疾病保险存在一定的局限性，其一次性给付保险金的特征一方面决定其相对医疗险而言缺乏保障性，另一方面也导致其保费高昂。与之相对的，医疗保险按实际支出的医疗费用承担保险责任，可以以相对低廉的价格提供高额的保障，是广大人民群众最关注也最需要的健康保险险种。” 杨铮说。
与此同时，日趋深化的医疗改革亦涉及到——医保支付方式改革中，医疗服务和药品价格的调整，就此，专业技术人员指出，医生合理价值体现及患者用药选择等问题恰好能够最终靠商业健康险有效缓解医改过程中的过渡期副作用，并且协调分工，医保保基本、商保保效率，既扩大了基本医保的覆盖面，也让市场化医疗服务和产品得到商业化支付。
在明德精算咨询合伙人蒋冠军看来，目前中国医改服务体系完善的重要历史当口，商业健康险需要发挥市场化优势，参与医改过程三医联动机制原因导致的改革难点攻坚，以患者利益为价值中心，通过市场化手段捋顺医疗服务体系和医药企业的利益链条，积极参与医疗服务体系建设，促进商业健康险真正融入医疗健康产业生态。
而健康中国2030国家战略与健康产业的高质量发展亦“呼唤” 配套的金融与政策措施——因为疏通商业医疗保险与医疗服务体系的沟壑、捋顺健康险产业链条是一项关乎民生、日趋紧迫的系统性工程。
否则，囿于现状，健康险即使有位亦难有为；不过，道险且阻，行则将至。相信配套的文件规范，诸如“健康管理及费率可调”或其它相应的政策措施等亦在酝酿之中……健康发展的健康险之未来可期！
